悪性貧血に対して経口ビタミンB12は有効か

はじめに

　舌炎をテーマに論文を見ていたところ、悪性貧血に対する経口ビタミンB12の投与に関する記載があった。元論文を学生と一緒に抄読。

悪性貧血に対する経口ビタミンB12の効果を検討した論文

PECO

P：randomly assigned 38 newly diagnosed cobalamin deficient patients
E：2 mg orally on a daily basis for 120 days.
C：cyanocobalamin as either 1 mg intramuscularly on days 1, 3, 7, 10, 14, 21, 30, 60, and 90
O：Therapeutic effectiveness was evaluated by measuring hematologic and neurologic improvement and changes in serum levels of cobalamin (normal, 200 to 900 pg/mL) methylmalonic acid (normal, 73 to 271 nmol/L), and homocysteine (normal, 5.1 to 13.9 micromol/L).

　ビタミンB12欠乏性貧血の患者に対して、1日2㎎の経口ビタミンB12剤を120日投与すると、1日1㎎のビタミンB12をスケジュールに沿って筋注する場合と比較して、血液や神経所見、各種データが改善するかどうかを検討した研究であることが分かる。

　後述するように、悪性貧血についてはサブグループで評価する。

妥当か

　randomly assignedの記載がある。以下のような記載があり、ITT解析はされていない。

After completion of the trial, 5 were judged to have primary folate deficiency rather than of cobalamin (see Results) and were excluded from the final analysis. The remaining 33 patients, who were considered to be truly deficient in cobalamin, form the main subject of this report.

　それでも、この点を考慮したとしても読む価値はありそうだ。

結果

　ビタミンB12は、筋注群より経口群で上昇が大きい。

The mean pretreatment values for serum cobalamin, methylmalonic acid, and homocysteine were, respectively, 93 pg/mL, 3,850 nmol/L, and 37. 2 micromol/L in the oral group and 95 pg/mL, 3,630 nmol/L, and 40.0 micromol/L in the parenteral therapy group. After 4 months of therapy, the respective mean values were 1,005 pg/mL, 169 nmol/L, and 10.6 micromol/L in the oral group and 325 pg/mL, 265 nmol/L, and 12.2 micromol/L in the parenteral group. The higher serum cobalamin and lower serum methylmalonic acid levels at 4 months posttreatment in the oral group versus the parenteral group were significant, with P < .0005 and P < .05, respectively. In cobalamin deficiency, 2 mg of cyanocobalamin administered orally on a daily basis was as effective as 1 mg administered intramuscularly on a monthly basis and may be superior.

　試験全体の評価は兎も角、悪性貧血患者でのビタミンB12の上昇が十分に認められているという点は評価できる点だと思う。国家試験的にはいまだに、非経口投与ということになっているようだが、これからは特別な理由が無い限り、十分な量の経口投与で治療が可能だと思う。ビタミンB12は、理論的にはフリーで1～5％が吸収されるといわれており、この論文の結果も矛盾が無い。

Patient No.	Therapy	Serum Cobalamin (pg/mL)
		Pre	4 mo
2	Oral	10	330
3	Oral	35	510
5	Oral	100	315
6	Oral	65	1885
12	Oral	110	2100
23	IM	45	175
24	IM	80	200

　少数のRCTのサブ解析ということで、ほとんどRCTの体をなしていないが、この結果は統計云々を無視しても十分に効果を証明しているように見える。

　文献2は悪性貧血の治療のための経口ビタミンB12のシステマティックレビュー。これによると、悪性貧血患者のビタミンB12濃度を補充するには、1日1000μgの経口ビタミンB12補充療法で十分であることが示されている。

　筋注がダメというわけではない。選択肢が増えるということ。

参考文献

1. Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood. 1998 Aug 15;92(4):1191-8. PubMed PMID: 9694707.
2. Chan CQ, Low LL, Lee KH. Oral Vitamin B12 Replacement for the Treatment of Pernicious Anemia. Front Med (Lausanne). 2016 Aug 23;3:38. doi: 10.3389/fmed.2016.00038. PMID: 27602354; PMCID: PMC4993789.