突然発症

はじめに

　突然発症する病気には緊急性を要するものが多い。患者が「突然」「急に」というキーワードを用いた場合には、以下のような病態・疾患を想起する。ただし、患者の表現をそのまま医学的な「突然発症」と判断してよいかどうかは、病歴聴取の際に注意が必要である。患者の表現を医学用語に翻訳する段階で誤ると、診断推論の出発点を誤ってしまう。たとえば、朝から徐々に出現した症状であっても、患者にとっては「突然の出来事」と表現される場合がある。したがって、これまで全く症状がなかった状態から、一瞬で、または数分以内に症状が出現したのかを確認する必要がある。必要に応じて、時間経過を図示して確認してもよい。実際には、「裂ける」「破裂する」は秒単位で発症しやすく、「詰まる」「捻じれる」は分単位で発症しやすい、という大まかな捉え方が役立つ。ただしこれはあくまでビッグピクチャーを把握するための方略であり、例外は少なくない。詰まるといっても、塞栓性に詰まる場合には秒単位に近いかもしれないし、血栓や結石の場合には分単位以上かもしれない。文献3でも、くも膜下出血では秒単位の発症から痛みそのものがはっきりしないケースまで幅があると記載されている。

突然発症で想起するべき病態/疾患

• 出血
• 破裂
• 裂ける（解離）
• 穿孔
• 刺さる（異物）
• 塞栓
• 狭窄・攣縮
• 不整脈
• 痙攣 ・発作
• 捻転
• 嵌頓
• 閉塞
• 片頭痛
• パニック障害（発作）
• 神経痛
• アレルギー性疾患
• 低血糖発作
• 結石
• 感染症（文献2では「sudden」ないし「acute」に発症するとされる。ただし、「acute」は必ずしも秒〜分単位の突然発症を意味しない点に注意する。）

　似たような「発作性疾患」の覚え方としてVAPESがあり、これも覚えておいてよいと思う。4）

• 血管性（Vascular）：片頭痛、一過性虚血発作、不整脈、狭心症、可逆性脳血管収縮症候群、レイノー病、紅痛症
• アレルギー（Allergy）：好酸球関連疾患、アナフィラキシー、蕁麻疹、血管浮腫、喘息
• 精神科（Psychiatric）：パニック障害
• 内分泌／電解質（Endocrine / electrolyte）：低血糖、ダンピング症候群、褐色細胞腫、周期性四肢麻痺
• 発作（Seizure）：てんかん、非けいれん性てんかん重積状態、発作性ジスキネジア
• 結石（Stone）：胆石症、尿路結石症、良性発作性頭位めまい症
• 睡眠（Sleep）：睡眠時無呼吸症候群、ナルコレプシー

さらに、発作性で反復性の場合には以下のような病態/疾患も考えられる

• 塞栓：TIAなどの心血管系など
• 不整脈：PSVTやAfなど
• 狭窄・攣縮：狭心症やRCVS、レイノーなど
• 痙攣・発作：てんかん、ナルコレプシーの睡眠発作・情動脱力発作など
• アレルギー性疾患：喘息や蕁麻疹、血管浮腫など
• 片頭痛
• 低血糖発作
• パニック障害
• 神経痛：三叉神経痛や舌咽神経痛など
• 捻転：自然寛解した腸捻転など
• 嵌頓：自然還納した鼡径ヘルニアなど
• 痙攣：筋クランプなど
• 結石：胆石発作、尿路結石発作、BPPVなど

　OPQRSTのOに関連する部分。臨床推論で避けて通れない重要な部分だ。

参考文献

1. 加藤博之. ER流研修指導医マル秘心得47. 東京. 羊土社. 2006.
2. 生坂政臣. めざせ！外来診療の達人. 東京. 日本医事新報社. 2006.
3. 生坂政臣. 直感で始める診断推論. 東京. 日本医事新報社. 2022.
4. Ishizuka K, Ohira Y, Uehara T, Noda K, Tsukamoto T, Shikino K, Yokokawa D, Ikusaka M. VAPES: a new mnemonic for considering paroxysmal disorders. Diagnosis (Berl). 2023 Jan 19;10(2):203-204. doi: 10.1515/dx-2022-0132. PMID: 36649563.